Приложение N 8. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки и
попечительства в отношении
несовершеннолетних граждан

Бланк территориального органа,

 территориально обособленного

  структурного подразделения

    Министерства труда и

социальной защиты Республики

  Коми по вопросам опеки и

       попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

                            дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                               телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет _______ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, _____ кв. м, ______ кв. м на ____ этаже в ___ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                (характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

          между членами семьи, особенности общения с детьми,

_________________________________________________________________________

                        детей между собой и т.д.)

_________________________________________________________________________

Личные   качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать   опекуном   или

попечителем    несовершеннолетнего    гражданина    либо  принять  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

_________________________________________________________________________

                       конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_________________________________ ____________ __________________________

(должность уполномоченного лица)   (подпись)           (Ф.И.О.)

                                                         М.П.