Приложение N 1. Заявление о получении квалификационной категории

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению,
подтверждению или снятию
квалификационной категории
специалистов, работающих
в системе здравоохранения
Республики Коми

                                                             Председателю

                                  Республиканской аттестационной комиссии

                             Министерства здравоохранения Республики Коми

                                  _______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                             (занимаемая должность)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                        (наименование учреждения)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня на присвоение (подтверждение) _______________

квалификационной категории по специальности (указать какой) _____________

________________________________________________________________________.

               (указать наименование специальности)

Стаж работы по данной специальности ____ лет.

Квалификационная категория ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать имеющуюся)

по специальности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование специальности)

присвоена (подтверждена) в ______________________________________________

                                  (число, месяц, год и N приказа)

     Министерство  вправе  осуществлять сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование, передачу,

обезличивание,    блокирование,   уничтожение  моих  персональных  данных

способом    автоматизированной  и  неавтоматизированной  обработки.  Срок

действия согласия - пять лет.

     Настоящее  согласие  может  быть  мною  отозвано.  В  случае  отзыва

согласия    Министерство    здравоохранения  Республики  Коми  не  вправе

использовать  мои  персональные  данные  в  целях, указанных  в настоящем

заявлении.

     "___" ______ 20___ г. _________________/___________________________/

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

Примечание:

Заполняется и подписывается собственноручно. Перечень персональных данных не является исчерпывающим и уточняется исходя из целей получения согласия.