Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению,
подтверждению или снятию
квалификационной категории
специалистов, работающих
в системе здравоохранения
Республики Коми

                                           Рекомендуемая форма заявления

                             АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании*(1) __________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности*(2) с _________ по __________________

_________________________________________________________________________

         (должность, наименование организации, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы  __________(__________________________)

и печать отдела кадров              (подпись)    (расшифровка подписи)

организации, работником которой

является специалист.               М.П.

5. Стаж    работы  в  медицинских  или  фармацевтических     организациях

________ лет.

6. Наименование  специальности  (должности),  по  которой      проводится

аттестация  для  получения  квалификационной  категории _________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.

8.      Сведения      об     имеющейся    квалификационной  категории  по

специальности (должности)*(3), по которой проводится аттестация ____________

9.   Сведения  об  имеющихся  квалификационных  категориях  по  иным

специальностям (должностям)*(3) _________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях*(4) __________

_________________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)*(5) _________________

_________________________________________________________________________

12.    Сведения    об     имеющихся    изобретениях,   рационализаторских

предложениях, патентах*(6) ______________________________________________

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон ___________________________________

15.    Почтовый   адрес    для    осуществления   переписки  по  вопросам

аттестации с аттестационной комиссией ___________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________________

17. Характеристика на специалиста*(7): __________________________________

Подпись руководителя     _________________(_____________________________)

и печать организации,         (подпись)          (расшифровка подписи)

работником которой является

специалист.                    М.П.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _________________________________________

квалификационную(-ой)  (высшая,    первая,    вторая)   категорию(-и)  по

специальности (должности)

_________________________________________________________________________

                (наименование специальности (должности))

"___" ________ 20__ г. N ______*(8)

Ответственный секретарь

Экспертной группы               подпись                   И.О. Фамилия

------------------------------

*(1) Указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании;

*(2) Указываются даты начала и окончания трудовой деятельности соответствующей должности, наименование организации-работодателя, ее местонахождение;

*(3) Указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности), по которой она присвоена, и дата ее присвоения;

*(4) Указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения;

*(5) Указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы, дату и место публикации;

*(6) Указываются регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений.

*(7) Включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).

*(8) Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории.