Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым в
некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о распоряжении средствами (частью
средств) регионального семейного
капитала и перечню документов,
необходимых для реализации
права распоряжения средствами
регионального семейного капитала

(форма)

/---------------------------------\ Государственное учреждение Республики

| N запроса      |                | Коми - "Центр по предоставлению

\---------------------------------/ государственных услуг в сфере

                                    социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                         (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала

     Прошу  направить  средства  (часть  средств) регионального семейного

капитала на (указывается по выбору заявителя):

     1) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                           (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

     в размере ______________________ руб. ____ коп. ____________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в  соответствии   с   реквизитами,   указанными в приложении к настоящему

заявлению;

     2) получение образования ребенком (детьми) в размере __ руб. __ коп.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,   указанными  в  приложении к настоящему

заявлению.

     Осуществление  иных  связанных  с  получением  образования  ребенком

(детьми) расходов в размере _____________ руб. __________ коп. __________

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

в  соответствии   с   реквизитами,   указанными в приложении к настоящему

заявлению;

     3)  получение  платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере

_______________ руб. ____________ коп. __________________________________

________________________________________________________________________;

                              (сумма прописью)

     4)    проведение   капитального  и  (или)  текущего  ремонта  жилого

помещения в размере _________________ руб. __________ коп. ______________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

     5)  переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в размере

________________________ руб. _________________ коп. ____________________

________________________________________________________________________.

                           (сумма прописью)

     Средствами регионального семейного капитала ранее

_________________________________________________________________________

       (не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся) - указать нужное)

     Дополнительные данные заявителя:

     Фамилия, которая была при рождении ________________________________.

     Статус ____________________________________________________________.

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Серия  и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -

сертификат)

________________________________________________________________________.

     Сертификат выдан ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (кем и когда выдан)

     Дата  рождения  ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на  дополнительные  меры  социальной  поддержки  в соответствии с Законом

Республики   Коми   "О  дополнительных  мерах социальной поддержки семей,

имеющих детей, на территории Республики Коми" __________________________.

                                                    (число, месяц, год)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

________________________________________________________________________;

               (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     за    совершение   в   отношении своего  ребенка (детей) умышленного

преступления, относящегося к преступлениям против личности,

________________________________________________________________________;

             (не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)

     судимость в установленном федеральным законодательством порядке

________________________________________________________________________;

     (не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное в случае

                     указания "осуждалась(ся)")

     решение об ограничении в родительских правах в   отношении  ребенка,

в  связи  с  рождением   которого  возникло  право на дополнительные меры

социальной поддержки,

________________________________________________________________________;

             (не принималось (принималось) - указать  нужное)

     решение  об    отобрании  ребенка,  в  связи  с  рождением  которого

возникло  право на дополнительные меры социальной поддержки,

________________________________________________________________________;

             (не принималось (принималось) - указать нужное)

     С  Правилами направления  средств  (части   средств)   регионального

семейного капитала   на   улучшение   жилищных   условий,   утвержденными

постановлением Правительства Республики Коми  от  1 августа 2011 г. N 324

(приложение N 1.1), ознакомлен(а)  (заполняется в  случае выбора  данного

направления  расходования средств регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                          (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного    капитала   на  получение  образования  ребенком  (детьми)  и

осуществление  иных  связанных с получением образования ребенком (детьми)

расходов,  утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа  2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен(а)  (заполняется в

случае  выбора  данного  направления  расходования  средств регионального

семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                        (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного  капитала  на  получение  платных  медицинских  услуг  ребенком

(детьми),  утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа  2011 г. N 324 (приложение N 3), ознакомлен(а)  (заполняется в

случае  выбора  данного  направления  расходования  средств регионального

семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного  капитала  на  проведение капитального и (или) текущего ремонта

жилого  помещения,  утвержденными постановлением Правительства Республики

Коми  от  1  августа  2011 г.  N 324  (приложение  N 3.1),  ознакомлен(а)

(заполняется  в  случае  выбора  данного направления расходования средств

регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                           (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного  капитала  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения,  утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа 2011 г. N 324 (приложение N 3.2), ознакомлен(а) (заполняется в

случае  выбора  данного  направления  расходования  средств регионального

семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                          (подпись заявителя)

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                           (подпись заявителя)

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________              _____________________________________

         Дата                                         Подпись

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам _____________________________________________________________.

                               (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                               (регистрационный номер заявления)

     Принял ____________________ _______________________________________.

          (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных

                 услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление  о  распоряжении средствами (частью средств) регионального

семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял __________________________ _________________________________.

              (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                            (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

          (заполняется специалистом многофункционального центра

          предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

     принял __________________________ _________________________________.

              (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) _________________________________________.".

                                            (подпись заявителя)

Приложение
к заявлению

     Реквизиты получателя средств:

________________________________________________________________________.

                        (Ф.И.О. получателя средств)

     Наименование  финансово-кредитного учреждения: _____________________

________________________________________________________________________.

     Филиал: ___________________________________________________________.

     Структурное подразделение N _______________________________________.

     Расчетный счет N __________________________________________________.

     "____" ______________ 20___ г.       _______________________________

                                                      (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     Заполняется  при  направлении  средств на улучшение жилищных условий

через юридических лиц:

     Реквизиты получателя средств:

_________________________________________________________________________

                             (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Банк получателя ____________________________________________________

     Р/счет _____________________________________________________________

     К/счет _____________________________________________________________

     "___" ____________ 20___ г.                 ______________________".

                                                        (подпись)