Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в
некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о выдаче сертификата на
региональный семейный капитал
и выдачи сертификата на
региональный семейный
капитал (его дубликата)

(форма)

/---------------------------------\ Государственное учреждение Республики

| N запроса      |                | Коми - "Центр по предоставлению

\---------------------------------/ государственных услуг в сфере

                                    социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                         (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

     Прошу   выдать   мне   сертификат на региональный семейный капитал в

связи с рождением ______________________________________________ ребенка,

                      (указать очередность рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                       дата  рождения  ребенка)

     Сертификат на региональный семейный капитал ранее

________________________________________________________________________.

                    (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Дополнительные данные заявителя:

     Фамилия, которая была при рождении ________________________________.

     Статус ____________________________________________________________.

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     Принадлежность к гражданству _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (гражданка(ин)  Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо

                     без гражданства - указать нужное)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________;

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     за   совершение   в  отношении   своего  ребенка (детей) умышленного

преступления, относящегося к преступлениям против личности,

________________________________________________________________________;

              (не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)

     судимость в установленном федеральным законодательством порядке

_________________________________________________________________________

     (не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное в случае

                        указания  "осуждалась(ся)")

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Об  ответственности  за    недостоверность   представленных сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                         подпись заявителя

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________              _____________________________________

         Дата                                         Подпись

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам _____________________________________________________________.

                               (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                               (регистрационный номер заявления)

     Принял ____________________ _______________________________________.

          (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных

                 услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

     принял __________________________ _________________________________.

              (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                            (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

          (заполняется специалистом многофункционального центра

          предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

     принял __________________________ _________________________________.

              (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) _________________________________________.".

                                            (подпись заявителя)