Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым в
некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение 8
к Правилам подачи заявления
о выдаче сертификата на
региональный семейный капитал
и выдачи сертификата на
региональный семейный
капитал (его дубликата)

(форма)

/---------------------------------\ Государственное учреждение Республики

| N запроса      |                | Коми - "Центр по предоставлению

\---------------------------------/ государственных услуг в сфере

                                    социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                         (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата сертификата на региональный семейный капитал

     Прошу  выдать  мне  дубликат  сертификата  на  региональный семейный

капитал    взамен    испорченного,    утраченного   (нужное  подчеркнуть)

сертификата на региональный семейный капитал, выданного

     "___" _________ 20___ г. на основании решения ______________________

_________________________________________________________________________

       (наименование центра по предоставлению государственных услуг)

     "___" ____________ 20____  г. N _____________,

            (указываются дата и номер решения)

     в связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указываются причины порчи или утраты сертификата на региональный

                           семейный капитал)

     Дополнительные данные заявителя:

     Фамилия, которая была при рождении ________________________________.

     Страховой    номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________              _____________________________________

         Дата                                         Подпись

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам _____________________________________________________________.

                               (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                               (регистрационный номер заявления)

     Принял ____________________ _______________________________________.

          (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных

                 услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

     принял __________________________ _________________________________.

              (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                            (подпись заявителя)