Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на
строительство объекта
капитального строительства"

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                    _____________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                    _____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                    Контактные телефоны: ________________

                                    ИНН: ________________________________

                                    ОГРН: _______________________________

                                    ОГРНИП: _____________________________

                                        Дата государственной регистрации:

                                    _____________________________________

                                       Страна регистрации (инкорпорации):

                                    _____________________________________

                                     Заявление

                     о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию __________________

                    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                    (город, район, улица, номер участка)

сроком на _________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

____________________  от "____" ___________ г. N ___________   __________

____________________     "____" ___________ г. N ___________   __________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                             (наименование документа)

____________________  от "____" ___________ г. N ___________   __________

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование  документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

__________________ от "____" _____________ г. N         , и согласована в

установленном  порядке  с   заинтересованными   организациями  и органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "____" ______________ г.

-  схема  планировочной   организации   земельного   участка  согласована

_____________________________________ за N ___ от "____" ________________

     (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

_____________________________________ за N ___ от "____" ________________

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства  (реконструкции)    застройщиком     будет

осуществляться __________________________________________________________

                         (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут    производиться    подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ___________ 20______ г. N _____________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" ____________________ г. N ______________________________________

Производителем работ приказом ____________________ от "___" __________ г.

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

             (высшее, среднее)

строительстве ______________________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором

от "___" N ___________ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

              реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

            (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ______________ от "____" ____________________ г.

Обязуюсь обо   всех   изменениях,   связанных  с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

______________ _________________          ______________

  (должность)      (подпись)                    (ФИО)

"___" _____________ 20______ г.

                                                                     М.П.

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1)  (если    в  поле  "Способ    направления   результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ______________________ серия _______________ N _________________

Дата выдачи _______________________ Выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2)  Почтовый адрес, по   которому   необходимо  направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.    "_____" _____________ ______ г. _________________________________

             (печать - для юридических лиц; дата; подпись заявителя)