Приложение 8. Форма заявления о выдаче дубликата сертификата на региональный семейный капитал

Приложение 8

к Правилам подачи заявления о

выдаче сертификата на региональный

семейный капитал и выдачи сертификата

на региональный семейный капитал

(его дубликата)

(форма)

                            Государственное учреждение Республики Коми -

                          "Центр по предоставлению государственных услуг

                                  в сфере социальной защиты населения по

                          _____________________________________________"

                                          (название города, района)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче дубликата сертификата

                    на региональный семейный капитал

_________________________________________________________________________

      (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Дата рождения __________________________________________________.

                                     (число, месяц, год)

     2. Место рождения _________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                              (наименование, номер и

________________________________________________________________________.

                  серия документа, кем и когда выдан)

     4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

     Прошу  выдать  мне  дубликат  сертификата  на  региональный семейный

капитал    взамен    испорченного,    утраченного   (нужное  подчеркнуть)

сертификата  на  региональный  семейный  капитал, выданного "___" _______

20__ г. на основании решения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование центра по предоставлению государственных услуг)

"___" ____________ 20___ г. N _________________

     (указываются дата и номер решения)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (указываются причины порчи или утраты сертификата)

                                         __________   ___________________

                                           (дата)     (подпись заявителя)