Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Коми от 10 декабря 2014 г. N 502 в приложение внесены изменения
Приложение 1
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной социальной
помощи в виде пособия на основании
социального контракта
10 декабря 2014 г.
(форма)
Государственное учреждение Республики
Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
____________________________________"
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта
1. От (фамилия, имя, отчество) ___________________________________.
Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта.
2. Все неработающие совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:
1) ________________________________________________ _______________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) ________________________________________________ _______________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ________________________________________________ _______________;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) ________________________________________________ _______________;
(Ф.И.О.) (подпись)
5) ________________________________________________ _______________.
(Ф.И.О.) (подпись)
3. Сведения о семье:
|
Дата рождения, полный возраст |
Наличие инвалидности (группа) |
Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации) |
Заявитель |
|
|
|
Отношение к заявителю |
|
||
Супруг (супруга) |
|
|
|
Ребенок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие родственники |
|
|
|
4. Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на назначение и выплату пособия на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
5. Выплату пособия на основании социального контракта прошу осуществлять:
1) через отделение федеральной почтовой связи _______________;
2) финансово-кредитное учреждение _______________________,
отделение N _________________ филиала N ________________,
на счет N _____________________________________________.
6. Я предупрежден(а), что выплата пособия на основании социального контракта прекращается, а средства, выплаченные в виде пособия на основании социального контракта с начала действия социального контракта, возмещаются центру в случаях:
1) нецелевого использования пособия на основании социального контракта;
2) невыполнения мною условий социального контракта и (или) программы социальной адаптации;
3) увольнения с рабочего места, на которое я трудоустроился (трудоустроилась) в период действия социального контракта, за исключением увольнения по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 2 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации.
"___" ___________ 20__ г. |
Подпись заявителя _____. |
-------------------------------------------------------------------------
7. РАСПИСКА
Заявление гр. ___________________________________________________________
принял специалист ______________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N _________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.