Приложение 1. Заявление о назначении и выплате материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 29 июля 2015 г. N 336 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной
социальной помощи в виде
материальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

С изменениями и дополнениями от:

20 ноября 2009 г., 29 марта 2012 г., 8 мая 2014 г., 26 января, 29 июля 2015 г.

(форма)

    /----------------\

    |N запроса |     |           ________________________________________

    \----------------/               Орган, обрабатывающий запрос на

                                          предоставление услуги

1. Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

3. Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

4. Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

5. ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате материальной помощи

5.1. Прошу назначить и выплатить материальную помощь в связи с (нужное подчеркнуть):

1) необходимостью неотложного медицинского вмешательства по медицинским показаниям;

2) полным или частичным уничтожением жилого помещения и (или) имущества в результате пожара и (или) наводнения;

3) нахождением в сложной жизненной ситуации на приобретение одежды, обуви детям из малоимущих семей, обучающимся в общеобразовательных организациях или посещающим государственные или муниципальные дошкольные образовательные организации;

4) необходимостью проведения текущего ремонта жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности малоимущему гражданину.

5.2. О принятом решении прощу сообщить

при личном обращении
почтовым отправлением
по адресу электронной почты
через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

5.3. Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального Закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что материальная помощь, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление материальной помощи или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

5.4. Представлены следующие документы

N	Наименование документа
1.
2.
3.

Место получения результата предоставления услуги	(не заполняется)
Способ получения результата	отделение федеральной почтовой связи ________ кредитная организация ____________________ отделение ______________ филиал _________________ расчетный (лицевой) счет _______________________ касса ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ______________________________________ (наименование города, района)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_____________________________   _________________________________________

          Дата                                Подпись/ФИО

                              6. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на назначение и выплату материальной помощи в связи с ___________________

_________________________________________________________________________

                           (указать случай)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

      (подпись)            (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Малоимущий пенсионер, получивший материальную помощь для проведения текущего ремонта жилого помещения, осуществляет ремонт жилого помещения в течение 60 календарных дней со дня получения материальной помощи.