Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
государственной социальной помощи
в виде пособия беременным женщинам,
кормящим матерям на приобретение
продуктов питания, предоставляемого на
основании заключения лечащего врача
медицинской организации Республики Коми в
соответствии с медицинскими показаниями
(форма)
Государственное учреждение Республики
Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
____________________________________"
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания
1. От (фамилия, имя, отчество) ____________________________________.
2. Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с
законодательством Российской Федерации (фамилия, имя, отчество, адрес
места жительства (места пребывания), номер телефона)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
3. Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания, предоставляемого на основании заключения лечащего врача медицинской организации Республики Коми в соответствии с медицинскими показаниями (далее - пособие).
4. Пособие прошу перечислить:
1) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;
2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,
отделение N ___________________________ филиала N _________________,
на счет N _________________________________________________________;
3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
6. Я предупрежден(а), что излишне выплаченные суммы пособия
(при установлении факта отсутствия права на назначение и выплату
пособия вследствие установления центром факта недостоверности
представленных для назначения и выплаты пособия сведений и (или)
факта несвоевременного извещения центра об изменении указанных сведений)
взыскиваются в установленном законодательством порядке.
"___" ________________ 20__ г. Подпись заявителя ____________
-------------------------------------------------------------------------
7. РАСПИСКА
Заявление гр. ___________________________________________________________
принял специалист ______________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N _________________.
Перечень представленных документов:
1. _____________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.