Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Коми от 2 октября 2015 г. N 431 приложение изложено в новой редакции
Приложение
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной социальной
помощи в виде компенсации
понесенных затрат на приобретение
бытового сжиженного газа
2 октября 2015 г.
(форма)
/----------------------------\ /----------------------------------------\
| N запроса | | | |
\----------------------------/ \----------------------------------------/
(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
|
|
||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
|
|
||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по назначению и выплате государственной социальной помощи в виде компенсации понесенных малоимущей семьей или малоимущим одиноко проживающим гражданином затрат на приобретение бытового сжиженного газа в пределах установленного норматива потребления.
Сообщаю о том, что я и (или) члены моей семьи (не) являюсь (являемся, являются) получателем(ями) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг; компенсации стоимости твердого топлива; субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть).
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение выплаты, на исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) |
1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми |
Выплату прошу произвести через |
1) организацию почтовой связи __________________________________________________________ ____________________________________________________; |
2) кредитную организацию _____________________________________________________ отделения __________________________ филиала ________________________________ расчетный (лицевой) счет _____________________________________; | |
3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
|
|
||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
|
|
||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
|
|
|
|
Контактные данные |
|
|
____________________________________ ____________________________________
дата подпись/ФИО
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы
гр. _____________________________________________________________________
на предоставление государственной услуги
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
в виде (связи) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принял специалист: ______________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.