Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо
с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ ________________

_________________________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

паспорт: серия ________, N ___________, выдан ___________________________

_______________________________________________________ "___" ______ года

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

     за   предоставлением  государственной  услуги,  даем  свое  согласие

Министерству  труда  и  социальной защиты Республики Коми, расположенному

по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным

органам,  ГБУ  РК "Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес)

на  обработку    персональных    данных   в соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О    персональных  данных"  и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться, в   том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности _____ 20___ года, (или указать срок)

Подписи:

1) ___________________/_______________________________/__________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)

2) ___________________/_______________________________/__________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)

3) ___________________/_______________________________/__________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)

4) ___________________/_______________________________/__________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)