Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо
с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(Рекомендуемая форма)

/-----------------------------\  ГБУ РК "Центр по предоставлению

|     N запроса     |         |  государственных услуг в сфере социальной

\-----------------------------/  защиты населения"

                                 ________________________________________

                                        (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В виде:

   /---------------------------------------------------------------------\

/\ |ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного    |

|| |здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской|

\/ |катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий        |

   |катастрофы на Чернобыльской АЭС с _________ 201_ г.;                 |

   \---------------------------------------------------------------------/

   /---------------------------------------------------------------------\

/\ |ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного    |

|| |здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской|

\/ |катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий        |

   |катастрофы на Чернобыльской АЭС, нетрудоспособным членам семьи,      |

   |находившимся на иждивении инвалида вследствие чернобыльской          |

   |катастрофы, ежегодной компенсации на оздоровление за 201__ год;      |

   \---------------------------------------------------------------------/

                                Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию Федеральной почтовой связи ______________________________ _____________________________________________________________________ кредитная организация ________________________________________________ отделение _________________________ филиал __________________________ расчетный лицевой счет _______________________________________________

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________________________        __________________________________

            Дата                                    Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _________________ N _____ ____________________

                                 Дата                     подпись/ФИО

специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)