Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 6
к административному регламенту

(рекомендуемая форма)

Руководителю Службы Республики Коми по лицензированию ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии В соответствии с ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" _________________________________________________________________________ (наименование или Ф.И.О. лицензиата, сокращенное наименование _________________________________________________________________________ или данные документа удостоверяющие личность лицензиата) Просит выдать дубликат лицензии взамен (утерянной/поврежденной лицензии от "___" __________ 20___ г. серия ______________ N ____________ предоставленной на осуществление деятельности ___________________________ _________________________________________________________________________ (указать вид лицензируемой деятельности с указанием выполняемых работ, _________________________________________________________________________ оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Приложения: 1) Документы, подтверждающие утерю или порчу лицензии. 2) Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии. 3) Оригинал лицензии от "___" ______ 20__ г. серия _________ N ________ (в случае повреждения лицензии). 4) Опись прилагаемых документов. 5) Доверенность представителя N ___________ от ________ (если заявление подписывается представителем). "___" ___________ 20___ г. ___________________________________________ ___________________________ М.П. (подпись) (Ф.И.О.)