Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации
проведения оплачиваемых
общественных работ

                                   Заявление

     о предоставлении государственной услуги по организации проведения

                        оплачиваемых общественных работ

Я, ______________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

прошу  предоставить государственную   услугу   по  организации проведения

оплачиваемых общественных работ.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Пол ________________________________________________________________

     Дата рождения: "___" ______ 19_______ г., возраст (количество полных

лет) ____________________________________________________________________

     Гражданство ________________________________________________________

     Адрес места жительства (пребывания): _______________________________

     Номер контактного телефона: ________________________________________

     Образование (нужное подчеркнуть): __________________________________

     основное общее среднее профессиональное

     среднее (полное) общее высшее профессиональное

     начальное профессиональное _________________________________________

     Профессия    (специальность),    квалификация    (в  соответствии  с

документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основная  профессия  (специальность),  квалификация, должность, стаж

работы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная  профессия  (специальность), квалификация, должность,

стаж работы: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):

     знание иностранного языка (указать) ________________________________

     знание и умение пользоваться ПЭВМ

     наличие водительского удостоверения (указать категории) ____________

     Условия последнего места работы:

_________________________________________________________________________

     профессия     (специальность),    квалификация,    должность,    вид

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     характер работы: ___________________________________________________

     Пожелания к общественной работе:

     Профессия (специальность), квалификация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должность:

_________________________________________________________________________

     Вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата: "___" _________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                            подпись гражданина