Приложение. Заявление о включении в реестр поставщиков социальных услуг Республики Коми

Приложение
к Порядку формирования
и ведения реестра поставщиков
социальных услуг
Республики Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о включении в реестр поставщиков социальных услуг Республики Коми

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица (индивидуального

        предпринимателя), - поставщика социальных услуг с указанием

                       организационно-правовой формы)

направляет документы для включения в реестр поставщиков социальных  услуг

Республики Коми и сообщает следующие сведения:

1) наименование поставщика социальных  услуг  (полное  и  (если  имеется)

сокращенное) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2) ИНН поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации) ___________

________________________________________________________________________;

3) ОГРН/ОГРНИП поставщика социальных услуг  (номер  и  дата  регистрации)

________________________________________________________________________;

4) адрес местонахождения поставщика социальных услуг: ___________________

________________________________________________________________________;

5) место предоставления социальных услуг ________________________________

________________________________________________________________________;

6) контактный телефон, адрес электронной почты __________________________

________________________________________________________________________;

7) адрес официального  сайта  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" _____________________________________________________________;

8)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)   руководителя

поставщика социальных услуг ____________________________________________;

9) информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг,  (при

наличии) (вид деятельности, кем, когда и на какой срок выдана) __________

________________________________________________________________________;

     Даю  свое  согласие  на  проверку  и  обработку  данных, указанных в

заявлении и прилагаемых документах и сведениях.

     В  соответствии  с  установленным  порядком  к заявлению прилагаются

документы и сведения на __________ листах по перечню:

1) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя;

2) копии учредительных документов, заверенные в установленном федеральным законодательством порядке;

3) документ, подтверждающий полномочия руководителя поставщика социальных услуг (копия решения о назначении или об избрании), а в случае подписания заявления уполномоченным руководителем поставщика социальных услуг лицом - также доверенность на осуществление соответствующих действий, подписанная руководителем и заверенная печатью указанного поставщика социальных услуг, или заверенная в установленном федеральным законодательством порядке копия такой доверенности;

4) копии лицензий, имеющихся у поставщика социальных услуг (при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирования), заверенные в установленном федеральным законодательством порядке;

5) сведения о формах социального обслуживания;

6) перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг;

7) тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг;

8) информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания;

9) информация о порядке предоставления социальных услуг;

10) информация о результатах проведенных проверок контрольно-надзорными органами за последние два года;

11) информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет.

Подпись руководителя                /____________/ /____________________/

                                                    (расшифровка подписи)

М.П.                                дата