Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате

денежной компенсации лицам,

реабилитированным в соответствии

с Законом Российской Федерации

"О реабилитации жертв

политических репрессий"

                                              фондом Российской Федерации

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

__________________________________ серия _____________, N_______________,

(вид документа, удостоверяющего

        личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

__________________________________ серия _____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего

        личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

__________________________________ серия _____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего

        личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)сына (дочь), гр. РФ ________________,

                                          фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________________,

                  (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _______, N _______, выдан ____________ "__" _________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за  предоставлением  государственной услуги, даем свое согласие Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию, расположенному по адресу: г.

Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГУ РК

 "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

населения" ______________________________________________________________

                              (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных   в  соответствии  с  требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального   закона   от   27.07.2010 г.   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,   в  том  числе  передаваться  (территориальным   органам

федеральных  органов исполнительной власти, органам исполнительной власти

Республики  Коми,  органам местного самоуправления и другим организациям)

как  с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью

принятия   решения   о предоставлении  государственных  услуг  сроком  до

минования надобности __________________ 20__ года. (или указать срок)

Подписи:

1) _______________/    _______________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)

2) _______________/    _______________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)

3) _______________/    _______________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)

4) _______________/    _______________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)