Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате

денежной компенсации лицам,

реабилитированным в соответствии

с Законом Российской Федерации

"О реабилитации жертв

политических репрессий"

                                      Директору государственного

                                      бюджетного учреждения Республики

                                      Коми - центра по предоставлению

                                      государственных услуг в сфере

                                      социальной защиты населения

                                      (далее - ЦСЗН)

     В __________________________________________________________________

                     (орган социальной защиты населения)

от _____________________________________________________________________,

                               (ф.и.о. заявителя)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу начислить и выплатить компенсацию в соответствии со статьей 15

Закона   Российской   Федерации   "О   реабилитации   жертв  политических

репрессий".

     Банковские  реквизиты  (указываются при желании получить компенсацию

путем  перевода  ее  суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном

учреждении.   При   переводе  суммы  компенсации  за  пределы  Российской

Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

     название, адрес и код банка ________________________________________

     банк-корреспондент этого банка (если есть) _________________________

     номер личного счета ________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

     Дата ________________ Подпись _________________