Приложение N 5. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации лицам, реабилитированным в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий"

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате

денежной компенсации лицам,

реабилитированным в соответствии

с Законом Российской Федерации

"О реабилитации жертв

политических репрессий"

                       АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

        документов на предоставление государственной услуги

        по назначению и выплате денежной компенсации лицам,

        реабилитированным в соответствии с Законом Российской

       Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий"

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе)

_________________________________________________________________________

  (название населенного пункта, где он осуществляет прием документов)

ПЕРЕДАЕТ,  в  государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр

по   предоставлению  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения города (района)

________________________________________________________________________"

в лице __________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра

                  по предоставлению государственных услуг)

ПРИНИМАЕТ

следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Заявление от "__" __________ 20__ г.              на ____ л.

Копия паспорта на ____ л.

Документы,  подтверждающие  право  на  получение  государственной  услуги

(указать какие именно):

1.                                                на ____ л.

2.

3.

4.

Передающая сторона                    Принимающая сторона

_______________________               _______________________

"__" __________ 20__ г.               "__" __________ 20__ г.