Приложение N 5. Заявление о предоставлении права расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по реализации права распоряжения

средствами (частью средств)

регионального семейного капитала

(форма)

                                  В государственное учреждение Республики

                                          Коми - "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                                      защиты населения по

                                 _______________________________________"

                                       (название города, района)

                               Заявление

      о предоставлении права расходования единовременной выплаты

          за счет средств регионального семейного капитала

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

________________________________________________________________________,

паспорт серия: ____________ N ______________ выдан ______________________

________________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал

________________________________________________________________________,

              (серия, N сертификата, кем и когда выдан)

предоставляю ___________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество отца ребенка)

паспорт серия: ____________ N ______________ выдан ______________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

право  расходования  единовременной выплаты за счет средств регионального

семейного капитала в 20__ году  по  направлениям,  указанным  в  части  7

статьи  5   Закона  Республики  Коми "О  дополнительных  мерах социальной

поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми".

_______________                                       ___________________

    (дата)                                                (подпись)

     Заявление принял:

     _______________ ______________________________ _____________________

     (дата принятия)     (Ф.И.О. специалиста)       (подпись специалиста)