Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 2 апреля 2014 г. N 709 приложение изложено в новой редакции
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата на
региональный семейный капитал
2 апреля 2014 г.
Образец
согласия на обработку персональных данных
несовершеннолетних членов семьи заявителя
Я, гр. _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
________________________________________ серия ____________ N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________ "__" __________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу:
________________________________________________________________________,
за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)
1) сына (дочь) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано
______________, зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________,
2) сына (дочь) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано
______________, зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________,
3) сына (дочь) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано
______________, зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________,
в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даю
согласие Агентству Республики Коми по социальному развитию,
расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его
территориальным органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения"
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес)
на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" с
целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Подпись:
___________________________________/______________________/_________
(подпись совершеннолетнего члена семьи)(расшифровка подписи) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.