Приложение N 5. Заявление о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче сертификата на

региональный семейный капитал

                                                                   Форма

                                    Государственное учреждение Республики

                                          Коми - "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                           социальной защиты населения по

                                    ____________________________________"

                                        (название города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус _________________________________________________________.

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Пол ____________________________________________________________.

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения __________________________________________________.

                                    (число, месяц, год)

     4. Место рождения _________________________________________________.

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без

                      гражданства - указать нужное)

     7.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Адрес места жительства _________________________________________.

                      (почтовый адрес места жительства, места пребывания)

     9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ___________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

     10. Дата рождения _________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

     11. Место рождения ________________________________________________.

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     12.  Документ,  удостоверяющий  личность законного представителя или

доверенного лица ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     13.  Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     В  том  случае,  если  законным  представителем или доверенным лицом

является  юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том

числе банковские, юридического лица _____________________________________

________________________________________________________________________.

     14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу  выдать  мне  сертификат  на  региональный  семейный капитал в

связи с рождением ______________________________________________ ребенка,

                      (указать очередность рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                          дата рождения ребенка)

     Сертификат на региональный семейный капитал ранее __________________

________________________________________________________________________.

             (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________.

          (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  я  разрешаю  центру  по  предоставлению

государственных  услуг, Агентству Республики Коми по социальному развитию

запрашивать  у  третьих  лиц (организаций, государственных органов и др.)

дополнительные  сведения,  необходимые  для  выдачи  мне  сертификата  на

региональный семейный капитал.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам    как   с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения,    с    целью   принятия  решения  о  выдаче  сертификата  на

региональный  семейный  капитал  в соответствии с Законом Республики Коми

"О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки семей, имеющих детей, на

территории Республики Коми" сроком до минования надобности.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

_________________                                       _________________

     (дата)                                                 (подпись)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам

________________________________________________________________________.

                           (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял

_______________________                             _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (Линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________                             _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)