Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 22 мая 2012 г. N 1079 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
- Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче специального удостоверения
(дубликата удостоверения) единого
образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Рекомендуемая форма
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере защиты
населения
по ____________________________________"
(наименование города, района)
от _____________________________________
(фамилия)
_______________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
тел.: __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
серия __________ N ___________ выдан ____________________________________
________________________________________________________________________,
(когда, кем)
/-\ прошу выдать удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся
| | воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
\-/
/-\ прошу выдать дубликат специального удостоверения единого образца
| | гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на
\-/ Чернобыльской АЭС:
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его
получения)
на основании следующих документов:
1. _____________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________.
4. _____________________________________________________________________.
5. _____________________________________________________________________.
6. _____________________________________________________________________.
"___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя ______________