Приложение N 3. Форма внеочередного срочного донесения о пострадавшем в ДТП

Приложение N 3

Форма
внеочередного срочного донесения о пострадавшем в ДТП
(утв. Приказом Минздрава Республики Коми от 22 января 2013 г. N 1/14)

     Направляется   в    республиканский    центр    медицины   катастроф

Государственного   бюджетного  учреждения здравоохранения Республики Коми

"Коми  республиканская  больница" в течение 3-х часов с момента обращения

пострадавшего в ЛПУ.

Наименование лечебно-профилактического учреждения _______________________

_________________________________________________________________________

Дата дорожно-транспортного происшествия _________________________________

Время ___________________________________________________________________

Место дорожно-транспортного происшествия ________________________________

Вид   дорожно-транспортного   происшествия   (столкновение, опрокидывание

грузового или легкового автомобиля) _____________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Время доставки в ЛПУ ____________________________________________________

Отделение госпитализации и номер телефона _______________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При   отказе   от   госпитализации указать причину и рекомендации по

дальнейшему лечению или наблюдению пострадавшего

Подпись врача, принявшего пострадавшего

____________________/___________________________________

      подпись                       Ф.И.О.

Дата и время ___________________________________________