Приложение N 2. Акт обследования и согласования пункта размещения в загородной зоне

Приложение N 2

к Положению о заблаговременной

подготовке безопасных районов

к проведению на территории

Республики Коми

эвакуационных мероприятий

в военное время

Экз. N ___

               УТВЕРЖДАЮ

 Руководитель органа местного самоуправления

_____________________________________________

(название городского или сельского поселения,

 на территории которого размещается персонал

   эвакуируемой организации и члены семей)

______________________ ______________________

     (подпись)          (инициалы, фамилия)

"____" ________________ 201__ г.

М.П.

                                   АКТ

     обследования и согласования пункта размещения в загородной зоне

_________________________________________________________________________

                         (название организации)

в _______________________________________________________________________

 (название деревни, села, поселка городского или сельского типа, города)

_________________________________________________________________________

             (название городского или сельского поселения)

_________________________________________________________ Республики Коми

 (название городского округа или муниципального района)

     Мы,    нижеподписавшиеся      члены      эвакуационной      комиссии

_________________________________________________________________________

       (название министерства, иного органа исполнительной власти

         Республики Коми, организации, предприятия, учреждения)

в составе _______________________________________________________________

                   (название должности, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________, с одной стороны,

     члены эвакоприемной комиссии ______________________________________

     (название городского или сельского поселения, городского округа или

                             муниципального района)

в составе: председателя _________________________________________________

                          (название должности, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

членов __________________________________________________________________

                 (название должности, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________, с другой стороны,

составили настоящий акт о нижеследующем:

______ _______________ 201___ года произвели изучение назначенного пункта

(число)    (месяц)     (год)

размещения организации.

     В результате определили:

     1(1). Для создания условий работы __________________________________

     (название подлежащей эвакуации организации, предприятия, учреждения)

в ______________________________________, выделить:

(название населенного пункта размещения)

общественные, административные, производственные здания, помещения

                 (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________ площадью __________ кв.м

   (название организации, выделяющей здания и помещения для подлежащей

    эвакуации и продолжающей работу в загородной зоне в военное время

                              организации)

подсобные помещения:

________________________________________________ площадью __________ кв.м

        (название подсобного помещения и организации, выделяющей

                            подсобное помещение)

________________________________________________ площадью __________ кв.м

        (название подсобного помещения и организации, выделяющей

                            подсобное помещение)

________________________________________________ площадью __________ кв.м

        (название подсобного помещения и организации, выделяющей

                            подсобное помещение)

________________________________________________ площадью __________ кв.м.

        (название подсобного помещения и организации, выделяющей

                            подсобное помещение)

     2. Размещение рабочих, служащих и членов их семей в количестве _____

человек осуществлять путем подселения к постоянно проживающему населению,

для чего предназначили:

     в _________________________ ____________ домов на _________ человек,

(название деревни, села, поселка (количество)         (количество)

городского или сельского типа,

            города)

жилой площадью ____ кв.м, с дома N _____ по дом N ____ по улице ________;

                                                         (название улицы)

     в _________________________ ____________ домов на _________ человек,

(название деревни, села, поселка (количество)         (количество)

городского или сельского типа,

            города)

жилой площадью ____ кв.м, с дома N _____ по дом N ____ по улице ________;

                                                         (название улицы)

     в _________________________ ____________ домов на _________ человек,

(название деревни, села, поселка (количество)         (количество)

городского или сельского типа,

            города)

жилой площадью ____ кв.м, с дома N _____ по дом N ____ по улице ________.

                                                         (название улицы)

     3. Высадку  рабочих,  служащих  и  членов  их   семей   производить:

     прибывающих железнодорожным, водным, воздушным транспортом -

                   (ненужное - зачеркнуть)

на станции, пристани, в аэропорту ____________ в количестве ____ человек;

       (ненужное зачеркнуть) (название станции, пристани, аэропорта)

     прибывающих автомобильным транспортом - в __________________________

  (название деревни, села, поселка городского или сельского типа, города)

по адресу: ___________________________________ в количестве ____ человек;

   (адрес общественного или административного здания, где размещается

                  приемный эвакуационный пункт)

     прибывающие пешим порядком в количестве ____________ человек следуют

до промежуточного пункта эвакуации в ____________________________________

   (название деревни, села, поселка, где находится промежуточный пункт

                                эвакуации)

для временного размещения по адресу: ___________________________________.

   (адрес общественного или административного здания, где размещается

                  промежуточный пункт эвакуации)

     От промежуточного пункта эвакуации в _______________________________

          (название деревни, села, поселка городского или сельского типа)

до приемного эвакуационного пункта в ______________________, размещенного

        (название деревни, села, поселка городского или сельского типа)

по адресу: _______________________________________________ эвакуированных

   (адрес общественного или административного здания, где размещается

                       приемный эвакуационный пункт)

граждан  перевозить автомобильным транспортом организаций, осуществляющих

свою деятельность на территории муниципального района ___________________

_________________________________ в количестве ____ человек.

(название муниципального района)

     4. Для  доставки  эваконаселения  в  пункты  назначения   привлекать

организации, имеющие  транспорт  и  осуществляющие  свою  деятельность на

территории муниципального образования __________________________________.

                                    (название муниципального образования)

     Для доставки эваконаселения от пункта (станции, пристани, аэропорта)

                                               (ненужное зачеркнуть)

высадки до приемного эвакуационного пункта привлечь:

     ________ автобусов;

     ________ автомобилей;

     ________ тракторов с прицепами;

     ________ подвод гужевого транспорта.

     ________ человек будут следовать пешим порядком.

     Для  доставки  эваконаселения  от промежуточного пункта эвакуации до

приемного эвакуационного пункта привлечь:

     ________ автобусов;

     ________ автомобилей.

     Для  доставки  эваконаселения от приемного  эвакуационного пункта до

населенного пункта размещения привлечь:

     ________ автобусов;

     ________ автомобилей;

     ________ тракторов с прицепами;

     ________ подвод гужевого транспорта.

     ________ человек будут следовать пешим порядком.

     Транспорт для этих целей поставляет ________________________________

                           (название организации, поставляющей транспорт)

________________________________________________________________________.

     Руководитель организации, ответственный за поставку транспорта,

______________________________.

     (инициалы, фамилия)

     5. Медицинское обеспечение осуществляют:

     на пешем маршруте эвакуации _______________________________________;

                                  (название учреждения здравоохранения)

     на пункте (станции, пристани, в аэропорту) высадки ________________;

                     (ненужное зачеркнуть)           (название учреждения

                                                       здравоохранения)

     на промежуточном пункте эвакуации _________________________________;

                                    (название учреждения здравоохранения)

     на приемном эвакуационном пункте __________________________________;

                                    (название учреждения здравоохранения)

     в населенном пункте размещения ____________________________________.

                                    (название учреждения здравоохранения)

     6. Обеспечение  продуктами питания и предметами первой необходимости

осуществляют:

_________________________________________________________________________

   (название организаций (магазинов, столовых, кафе, ресторанов и др.),

 осуществляющих торговлю и питание, производящих хлебобулочные изделия и

                другие продукты питания в населенном пункте)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Обучение  учащихся  в  количестве человек из числа прибывающего в

пункт размещения населения осуществлять в _______________________________

________________________________________________________________________.

     (название муниципального общеобразовательного учреждения)

     8. Для коммунального и бытового обслуживания использовать:

баню с пропускной способностью _________________________________________;

                                            (человек / час)

     ___________ бань, находящихся в собственности постоянно проживающего

    (количество)

населения;

     ___________ пунктов бытового обслуживания населения, в том числе:

    (количество)

_________________________________________________________________________

     (названия прачечных, парикмахерских и других объектов бытового

                       обслуживания населения)

________________________________________________________________________.

     (названия прачечных, парикмахерских и других объектов бытового

                       обслуживания населения)

     9. Для обеспечения населения водой использовать ____________________

                                               (название организации ЖКХ)

________________________________________________________________________.

     Использовать:

     ___________ защищенных водоисточников (скважин);

    (количество)

     ___________ колодцев,   находящихся    в   собственности   постоянно

    (количество)

проживающего населения.

     10. Трудоспособным гражданам в количестве _______ человек предложить

работу на (в) ___________________________________________________________

                              (название организации)

_________________________________________________________________________

                              (название организации)

_________________________________________________________________________

                              (название организации)

_________________________________________________________________________

                              (название организации)

     11(2). Для подвоза наибольшей работающей смены в количестве ________

человек из населенного пункта отдыха _________ в город __________________

              (название деревни, села, поселка, города) (название города)

и обратно из города ________ в населенный пункт отдыха по графику подвоза

                (название города)

поставлять:

     ________ автобусов;

     ________ автомобилей.

     Транспорт для этих целей поставляет _______________________________.

                           (название организации, поставляющей транспорт)

     Руководитель  организации,  ответственный  за  поставку  транспорта,

______________________________.

     (инициалы, фамилия)

      Руководитель организации          Руководитель органа местного

                                             самоуправления

___________________________________   ___________________________________

     (занимаемая должность)                (занимаемая должность)

___________________________________   ___________________________________

      (название организации)                 (название органа

                                           местного самоуправления)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

     Председатель эвакуационной     Председатель эвакоприемной комиссии

        комиссии организации           органа местного самоуправления

___________________________________   ___________________________________

  (занимаемая должность)                    (занимаемая должность)

___________________________________   ___________________________________

   (название организации)                  (название органа местного

                                                 самоуправления)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

    Члены эвакуационной комиссии        Члены эвакоприемной комиссии

            организации            организации на местного самоуправления

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

  "____" ________________ 201__ г.    "____" ________________ 201__ г.

   М.П.                                М.П.

       Акт согласован по состоянию на "___" _____________ 201__ г.

     Председатель эвакуационной       Председатель эвакоприемной комиссии

        комиссии организации            органа местного самоуправления

___________________________________   ___________________________________

  (занимаемая должность)                     (занимаемая должность)

___________________________________   ___________________________________

   (название организации)                  (название органа местного

                                                 самоуправления)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

        Акт согласован по состоянию на "___" _____________ 201__ г.

     Председатель эвакуационной       Председатель эвакоприемной комиссии

        комиссии организации           органа местного самоуправления

___________________________________   ___________________________________

  (занимаемая должность)                     (занимаемая должность)

___________________________________   ___________________________________

   (название организации)                  (название органа местного

                                                 самоуправления)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

        Акт согласован по состоянию на "___" _____________ 201__ г.

     Председатель эвакуационной       Председатель эвакоприемной комиссии

        комиссии организации           органа местного самоуправления

___________________________________   ___________________________________

  (занимаемая должность)                     (занимаемая должность)

___________________________________   ___________________________________

   (название организации)                  (название органа местного

                                                 самоуправления)

_____________ _____________________   _____________ _____________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

Примечания:

     1.  Бланки  актов  обследования  и  согласования  пункта  размещения

организации  в  загородной  зоне  (далее - бланки Актов) выдаются органом

управления,   уполномоченным  на  решение  задач  в  области  гражданской

обороны  и  предупреждения чрезвычайных ситуаций на территории городского

округа  или  муниципального  района  в  3-х  экземплярах  уполномоченному

представителю  организации  (территориального  органа федерального органа

исполнительной  власти  в  Республике  Коми,  министерства,  иного органа

исполнительной    власти    Республики  Коми,  организации,  предприятия,

учреждения      различной    формы    собственности    и    ведомственной

принадлежности),  осуществляющей свою деятельность в городе, отнесенном к

группе  по  гражданской  обороне,  под  расписку  в  журнале учета выдачи

бланков Актов.

     2.  Уполномоченный  представитель  организации  после обследования и

согласования  пункта  размещения  организации  в  загородной  зоне третий

экземпляр    утвержденного    Акта  обследования  и  согласования  пункта

размещения  организации  в  загородной  зоне  (далее - Акт) сдает в орган

управления,   уполномоченный  на  решение  задач  в  области  гражданской

обороны  и  предупреждения чрезвычайных ситуаций на территории городского

округа  или  муниципального  района  в  течение  10  суток  с момента его

получения.

     3.  Три  экземпляра  утвержденного Акта являются документами строгой

отчетности и подлежат учету:

     1-й экземпляр - в   организации, обследовавшей   и согласовавшей   с

администрацией  органа  местного самоуправления (городского или сельского

поселения, городского округа) пункт своего размещения в загородной зоне;

     2-й  экземпляр  -  в  администрации  органа  местного самоуправления

(городского  или сельского поселения, городского округа), согласовавшей с

организацией пункт ее размещения в загородной зоне;

     3-й  экземпляр  -  в  органе  управления,  уполномоченном на решение

задач   в  области  гражданской  обороны  и  предупреждения  чрезвычайных

ситуаций  на  территории  городского  округа  или  муниципального района,

выдавшем организации три экземпляра бланков Актов.

_____________________________

(1) Пункт 1 - только для организаций, подлежащих эвакуации и продолжающих

работу в загородной зоне в военное время.

(2) Пункт 11 - только  для  организаций,   подлежащих  рассредоточению  в

военное время.