Приложение 6. Заявление о выкупе подарка

Приложение 6
к Положению о сообщении
отдельными категориями лиц о
получении подарка в связи с
их должностным положением или
исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдаче и
оценке подарка, реализации (выкупе) и
зачислении средств, вырученных
от его реализации

(форма)

                                     ____________________________________

                                       (должность и Ф.И.О. председателя

                                             представительного органа,

                                 представителя нанимателя (работодателя))

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. и наименование замещаемой

                               должности лица, замещающего муниципальную

                                     должность, муниципального служащего)

                                     ____________________________________

                                       (адрес проживания (регистрации))

                                     ____________________________________

                                        (номер контактного телефона)

                                 Заявление

                             о выкупе подарка

     Прошу  дать  разрешение  на  выкуп  полученного  (полученных) мной в

связи с _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

                               другого

_________________________________________________________________________

                          официального мероприятия)

_________________________________________________________________________

следующий подарок (следующие подарки):

N п/п	Наименование подарка	Документ, подтверждающий стоимость подарка**	Количество предметов	Стоимость в рублях***
1.
2.
3.
4.
Итого

"___" _____________ 20__ г.                 Подпись _____________________

------------------------------

* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка

** При наличии.

** Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.