Приложение N 3. Заявление на выдачу архивной справки, архивной копии, архивной выписки по архивным документам Министерства национальной политики Республики Коми (для юридического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче архивных
справок, архивных копий,
архивных выписок по запросам
граждан и юридических лиц
по архивным документам
Министерства национальной
политики Республики Коми

Форма

/------------------------------------\

| N запроса*(8)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(9)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ*(10)

      на выдачу архивной справки, архивной копии, архивной выписки по

                             (нужное подчеркнуть)

     архивным документам Министерства национальной политики Республики

                                     Коми

_________________________________________________________________________

     (указать, о чем запрашивается архивная справка, архивная копия,

                             архивная выписка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(2) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя

*(7) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги

*(8) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(9) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(10) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги