Приложение N 3. Заявление для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственными
учреждениями, в отношении которых
Министерство культуры
Республики Коми осуществляет
функции и полномочия учредителя,
государственной услуги
"Предоставление одного дня в месяц
для бесплатного посещения
музеев, выставок"

Рекомендуемая форма

Форма заявления
для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом

Данные заявителя (физического лица)*

Фамилия

/------------------------------------\

|   N запроса**  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/  Учреждение, обрабатывающее запрос

                                             на предоставление услуги

Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

* Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

** Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*** Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.