Приложение N 7. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо
с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(Рекомендуемая форма)

                                     ____________________________________

                             (наименование Министерства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование   центра  по  предоставлению  государственной  услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной  услуги  по  назначению  и  выплате  ежемесячной денежной

компенсации    в  возмещение  вреда,  причиненного  здоровью  в  связи  с

радиационным  воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы  либо с

выполнением  работ  по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской

АЭС, состоящее в следующем: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                         действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                  которым должен быть направлен ответ)

                                    _____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).

"____" __________ 20___ г.   N ______