Приложение N 5. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо
с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                              АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

                документов на предоставление государственной

    услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации в

      возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным

    воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением

       работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе

_________________________________________________________________________

      название населенного пункта, где он осуществляет прием документов

     ПЕРЕДАЕТ,   а  государственное  бюджетное учреждение Республики Коми

"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной  защиты

населения города (района)

_________________________________________________________________________

     в лице _____________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра по

                          предоставлению государственных услуг

     ПРИНИМАЕТ

     следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

     Заявление от  "____" __________ 20____ г.                 на ____ л.

     Копия паспорта                                            на ____ л.

     Документы, подтверждающие право на получение государственной  услуги

(указать какие именно):

                                                               на ____ л.

     1.

     2.

     3.

     4.

     Передающая сторона                           Принимающая сторона

     ________________________                     _______________________

     "___" ______ 20____ г.                       "___" _________ 20__ г.