Приложение 1. Заявление на получение акта, подтверждающего, что жилое помещение расположено в зоне разрушения берегов рек

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 16 июня 2015 г. N 259 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку организации работы

по выдаче актов, подтверждающих,

что жилое помещение расположено

в зоне разрушения берегов рек

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2015 г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      на получение акта, подтверждающего, что жилое помещение

         расположено в зоне разрушения берегов рек

     Заявление представляется гражданином (нужное подчеркнуть): впервые,

повторно.

     1. Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего заявление, ________

_______________________________________________________________________.

     Адрес регистрации _________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________

_______________________________________________________________________.

                (серия, номер, кем и когда выдан)

     1.1) паспорта  или   иных   документов,  удостоверяющих  личность и

подтверждающих гражданство Российской Федерации представителя заявителя,

и    документа,   подтверждающего  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации  полномочия  представителя  заявителя (при  подаче

запроса представителем заявителя);

     2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время

проживаете:

     жилое помещение муниципального жилищного фонда;

     жилое помещение, находящееся  в  собственности,  в  многоквартирном

доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);

     индивидуальный жилой дом или часть жилого дома ____________________

(_____________________________________________________________________);

        (указать собственника жилого дома или части жилого дома)

     другое ___________________________________________________________.

     3. Состав  семьи  гражданина,  подающего  заявление  (в   том числе

указывается гражданин, подающий заявление):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении), иного документа
1.
2.
3.
4.
5.
	Кроме того, в жилом помещении проживают:
1.
2.
3.

     4. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное  подчеркнуть

и заполнить):

     квартира   в    многоквартирном  доме:  количество  квартир в жилом

доме ______, число   комнат _____, общая площадь _________ (кв.м), жилая

площадь _______ (кв.м);

     индивидуальный жилой дом (часть жилого дома): общая площадь _______

(кв.м), жилая площадь _______ (кв.м);

     другое ___________________________________________________________.

     Я и члены моей семьи согласны на проведение Министерством природных

ресурсов  и  охраны  окружающей   среды   Республики       Коми в случае

необходимости проверки  информации,  сообщенной  в  данном   заявлении и

содержащейся в прилагаемых документах.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия паспорта заявителя;

     2) выписка из домовой книги или  справка  о  регистрации  по  месту

жительства, о составе семьи и занимаемых жилых помещениях;

     3)  копии  документов,  подтверждающих  право     пользования жилым

помещением, занимаемым заявителем и лицами, указанными в качестве членов

его семьи.

     "____" ___________ 20_______ г.                 Подпись заявителя

                                                (фамилия, имя, отчество)