Приложение N 6. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате инвалидам
компенсации страховых премий
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств

                                                      Рекомендуемая форма

                                _________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                           бюджетного учреждения)

                                от ______________________________________

                                                  (фамилия)

                                _________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

                            ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть   жалобу   на   решение,   действие  (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование центра по предоставлению государственной услуги,

     фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

 предоставлению государственных услуг, решения и действия (бездействие)

                       которых обжалуются)

принятое  (осуществленное)    в   ходе   предоставления   государственной

услуги........................:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать  сведения  об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                          действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                  по которым должен быть направлен ответ)

                                       __________________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).