Приложение N 2. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 25 ноября 2015 г. N 11/3637 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

С изменениями и дополнениями от:

25 ноября 2015 г.

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

     Прошу    признать    мою  семью  (одиноко  проживающего  гражданина)

малоимущей(им)  для  предоставления  им  (мне)  по  договорам социального

найма  жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории МО ГО

"Сыктывкар".

     Члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Место регистрации	Согласие на проверку заявленных сведений о доходах и имуществе
1
2
3
4
5
6

Доходы, получаемые мною (членами семьи) указаны в прилагаемых документах.

Обязуюсь информировать о наступлении обстоятельств, которые влекут за собой изменение размера среднедушевого дохода семьи и (или) стоимости имущества, в течение 15 календарных дней со дня наступления этих обстоятельств.

Предупрежден(а) о том, что предоставление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущим(ей) для предоставления семье (мне) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар".

Предупрежден(а) о необходимости предоставления документов для переоценки размера среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества ежегодно в администрацию МО ГО "Сыктывкар".

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною и членами моей семьи, и направлением для этого запросов управлением по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" в соответствующие инстанции.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО