Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                                  169600, Республика Коми, г. Сосногорск,

                                              ул. Зои Космодемьянской, 72

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                  _______________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                  _______________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    предоставить    финансовую    поддержку    по   следующему(-щим)

направлению(-ям) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     ОГРН ______________________ дата регистрации _______________________

     ИНН __________________________ КПП (при наличии) ___________________

     Код ОКВЭД (основной) _______________________________________________

     Наименование ОКВЭД (основной) ______________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (_____) ___________ Факс _____________ E-mail ______________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ ____ г. _______________________________________________

        (дата)          (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

                                                            Страница ____

                          Сведения о заявителе

Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в  составе  заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                    (наименование заявителя)

     - не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом,  негосударственным  фондом,  профессиональным   участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением    случаев  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательным платежей в бюджетную Российской Федерации;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца;

     -   ранее  в  отношении  заявителя  -  субъекта  малого  и  среднего

предпринимательства  не  было  принято  решение  об  оказании аналогичной

поддержки и сроки её оказания не истекли;

     -    не   имеет  неисполненных  обязательств  и  (или)  просроченной

задолженности  по  кредитам,  привлеченным  в  кредитных организациях под

гарантии    (поручительства)    организации,   образующей  инфраструктуру

поддержки  субъектов  малого  и среднего предпринимательства, созданной с

участием средств Республики Коми;

     -    не   имеет  неисполненных  обязательств  и  (или)  просроченной

задолженности       по    микрозаймам,    предоставленным    организацией

инфраструктуры;

     -    предоставлено    обязательство    о    неотчуждении  имущества,

приобретенного  с  использованием  субсидии,  в  течение  трех лет с даты

заключения договора о предоставлении указанной субсидии.

Дополнительные сведения о заявителе за предшествующий календарный год

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за 20___ год*
Сведения о выручке от реализации товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	млн. руб.
Средняя численность работников	человек

* для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации

Достоверность  и  полноту  сведений,   указанных   на   данной  странице,

подтверждаю: _________

                                                            Страница ____

Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя - юридического лица

	Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед.)	Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)*
Юридических лиц
Физических лиц

* При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау)), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) сведения, содержащиеся в заявке, предоставляются на каждого учредителя (юридического лица) субъекта малого и среднего предпринимательства.

Сведения об учредителях указываются в листе А.

Достоверность  и  полноту  сведений,   указанных   на   данной  странице,

подтверждаю: _________

                                                            Страница ____

                                                                   Лист А

Сведения к странице _____ об учредителе - юридическом лице за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки*

*На каждого учредителя заполняется отдельно.

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица)

ОГРН ____________________________ дата регистрации ______________________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _____________________

Код ОКВЭД (основной)_____________________________________________________

Наименование ОКВЭД (основной)____________________________________________

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за 20___ год*
Сведения о выручке от реализации товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	млн. руб.
Средняя численность работников	человек

* для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации

	Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед.)	Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)*
Юридических лиц
Физических лиц

* При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау)), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) необходимо дополнительно представить сведения об учредителях данного юридического лица аналогично сведениям об учредителях заявителя.

Достоверность  и  полноту  сведений,   указанных   на   данной  странице,

подтверждаю: _________

                                                            Страница ____

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа:

     (лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым  отправлением,  через МФЦ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________ Серия ____________ N __________________

     Дата выдачи ____________________ Выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность  и  полноту  сведений,   указанных   на   данной  странице,

подтверждаю: _________