Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача архивных
справок, копий архивных
документов, архивных выписок
по архивным документам"

/------------------------------------\   Администрация МО МР

| N запроса      |                   |   "Усть-Цилемский"

\------------------------------------/ _________________________________

                                        Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*
ОГРНИП**

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу выдать мне ________________________________________________

       (архивную справку, копию архивного документа, архивную выписку по

                                  архивным документам)

     2.  В  случае выдачи архивной справки о стаже работы и (или) размере

заработной платы:

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год)	"_______" ____________ _________ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы (стаж)	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г. с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г. с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	а) "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "____" _____ ____ г. по "____" ____ ____ г. с "____" _____ ____ г. по "____" ____ ____ г. с "____" _____ ____ г. по "____" ____ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

                                            М.П. (для юридических лиц)

3.  Иные    сведения    заявителя,   не включенные в заявление, и которые

заявитель вправе сообщить для получения архивного документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. В случае выдачи архивной копии:

а) точное название документа ____________________________________________

_________________________________________________________________________

б) дата и номер документа _______________________________________________

в) название организации, создавшей документ _____________________________

_________________________________________________________________________

г) количество экземпляров копий _________________________________________

5. В случае выдачи архивной выписки из документа:

а) суть выписки _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) название документа ___________________________________________________

в) номер и дата документа _______________________________________________

г) цель получения выписки _______________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                                   Подпись/ФИО

* Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

** Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"