Приложение N 3. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению в
аренду государственного
имущества Республики Коми

Унифицированная форма
заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

N запроса*(8)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(9)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Должность, Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН/ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС*(10)

Прошу предоставить в аренду недвижимое (движимое) имущество по адресу:

район ____________ г. ______________ ул. _______________ дом N ________

корпус N ______ этаж _____ помещения NN ______ (наименование имущества) ___

Общая площадь ________ кв. м. Остаточная стоимость ___________ тыс. руб.

Срок аренды установить с "___" ______ 20 ____ г. на дней/месяцев/лет.

Вид деятельности ___________________________________________________

Для использования под _______________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________              _______________________

     Дата                            Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".

*(2) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".

*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель ".

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя.

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя.

*(7) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.

*(8) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".

*(9) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.

*(10) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.