Приложение N 5. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате членам
семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти
компенсационных выплат в связи
с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных
и других видов услуг

                      АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

     документов на предоставление государственной услуги по

     назначению и выплате членам семей погибших (умерших)

     военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

           исполнительной власти компенсационных

     выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений,

          коммунальных и других видов услуг

________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе

________________________________________________________________________

     название населенного пункта, где он осуществляет прием документов

Передает, а государственное бюджетное учреждение Республики Коми - "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения города (района)

_________________________________________________________________________

     в лице _____________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра по

                    предоставлению государственных услуг

Принимает

следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

Заявление от "__" _________________ 20__ г.                 на ____ л.

Копия паспорта                                              на ____ л.

Документы, подтверждающие право на получение государственной услуги

(указать какие именно):

1.                                                          на ____ л.

2.

3.

4.

Передающая сторона                               Принимающая сторона

___________________                             _______________________

"__"_______________ 20__ г.                 "__" _____________ 20__ г.