Приложение 4. Заявление на перечисление единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение 4
к Порядку предоставления органами
местного самоуправления
муниципальных образований
муниципальных районов
(городских округов) в Республике
Коми гражданам, нуждающимся
в улучшении жилищных условий
и вставшим на учет до 1 января 2005 года,
относящимся к категориям,
установленным пунктами 2-4 статьи 1
Закона Республики Коми "О некоторых
вопросах, связанных с предоставлением
мер социальной поддержки
по обеспечению жильем
(жилыми помещениями) отдельных
категорий граждан", единовременной
денежной выплаты на строительство
или приобретение жилого помещения

                                      В _________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                                      от _______________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      __________________________________,

                                      __________________________________.

                                         (домашний (сотовый) телефон)

                                Заявление

                на перечисление единовременной денежной

                выплаты на приобретение жилого помещения

      Я, _______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

    (данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу перечислить единовременную денежную выплату на приобретение  жилого

помещения   в   соответствии   с решением органа местного  самоуправления

__________________________ от ___ ______________ 20__ г. N ______ на счет

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина (наименование юридического лица) - продавца жилого

                              помещения)

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

по договору от ___________ 20____ г. за приобретенное (построенное) жилое

помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,  что  со  дня  принятия органом местного самоуправления

решения  о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение

жилого  помещения  место  жительства, состав семьи, семейное положение не

изменились.

_____________ ______________________ ____________________________________

    (дата)          (подпись)              (расшифровка подписи)