Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 12 февраля 2015 г. N 221 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена
Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы

С изменениями и дополнениями от:

17 июня 2014 г., 12 февраля 2015 г.

Рекомендуемая форма

    /--------------------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению

    |  N запроса*         |          | государственных услуг в сфере

    \--------------------------------/ социальной защиты населения"

                                       __________________________________

                                          (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу

возмещение  расходов,    связанных    с  погребением умершего (погибшего)

Героя  Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного

кавалера  ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской

Федерации, полного кавалера ордена Славы

Подтверждаю,    что    мне      разъяснена      необходимость   обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

Я   предупрежден(а),  что    государственная    услуга,   предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты ____________________; (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи
	кредитную организацию отделения филиала расчетный (лицевой) счет ____________________________ кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _______________________ (наименование города, района)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

____________________________ ____________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги

возмещение  расходов,  связанных  с   погребением   умершего  (погибшего)

Героя  Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного

кавалера  ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской

Федерации, полного кавалера ордена Славы

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

     Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)