Приложение N 4. Справка, подтверждающая факт наблюдения женщины во время беременности в медицинской организации Республики Коми

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде пособия беременным женщинам,
кормящим матерям
на приобретение продуктов питания,
предоставляемого на основании
заключения лечащего врача
медицинской организации
Республики Коми
в соответствии
с медицинскими показаниями

(форма)

Штамп медицинской организации

Республики Коми,

выдавшей справку

СПРАВКА,
подтверждающая факт наблюдения женщины во время беременности в медицинской организации Республики Коми

    Дана _______________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

    Домашний адрес _____________________________________________________.

    Срок беременности __________________________________________________.

    Срок предполагаемых родов __________________________________________.

    Справка   дана   для   представления   в  государственное  учреждение

Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг  в  сфере

социальной защиты населения.

___________________

 (дата заполнения)

Лечащий врач __________________       ___________________________________

                  (подпись)                     (инициалы, фамилия)

Руководитель учреждения здравоохранения _________________________________

М.П.