Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде пособия беременным женщинам,
кормящим матерям
на приобретение продуктов питания,
предоставляемого на основании
заключения лечащего врача
медицинской организации
Республики Коми
в соответствии
с медицинскими показаниями

                               Государственное учреждение Республики Коми

                           "Центр по предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                   _____________________________________"

                                         (название города, района)

Заявление
о назначении и выплате пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания

    1. От (фамилия, имя, отчество) _____________________________________.

    2. Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации  (фамилия,  имя,  отчество,  адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона) ____________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания, предоставляемого на основании заключения лечащего врача медицинской организации Республики Коми в соответствии с медицинскими показаниями (далее - пособие).

    4. Пособие прошу перечислить:

    1) через отделение федеральной почтовой связи ______________________;

    2) финансово-кредитное учреждение __________________________________,

    отделение N _________________ филиала N ____________________________,

    на счет N __________________________________________________________;

    3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

    5. К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) _________________________________________________________________;

    2) _________________________________________________________________;

    3) _________________________________________________________________.

6. Я предупрежден(а), что излишне выплаченные суммы пособия (при установлении факта отсутствия права на назначение и выплату пособия вследствие установления центром факта недостоверности представленных для назначения и выплаты пособия сведений и (или) факта несвоевременного извещения центра об изменении указанных сведений) взыскиваются в установленном законодательством порядке.

    "__" _____________ 20__ г.           Подпись заявителя ______________

7. РАСПИСКА

    Заявление и документы гр. ___________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

                                      (Ф.И.О.)

    Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N ____________.

    Перечень представленных документов:

    1. _________________________________________________________________.

    2. _________________________________________________________________.

    3. _________________________________________________________________.