Приложение N 5. Справка, подтверждающая факт грудного или смешанного вскармливания

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде пособия беременным женщинам,
кормящим матерям
на приобретение продуктов питания,
предоставляемого на основании
заключения лечащего врача
медицинской организации
Республики Коми
в соответствии
с медицинскими показаниями

(форма)

Штамп медицинской организации

Республики Коми,

выдавшей справку

Справка,
подтверждающая факт грудного или смешанного вскармливания

    Дана гр. ____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество матери)

о том, что ребенок _____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

дата рождения ребенка __________________________________________________,

находится на грудном или смешанном вскармливании (подчеркнуть нужное).

    Справка   дана   для   представления   в  государственное  учреждение

Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг  в  сфере

социальной защиты населения.

"__" ________________ 20__ г.

Лечащий врач __________________       ___________________________________

                  (подпись)                     (инициалы, фамилия)

Руководитель учреждения здравоохранения _________________________________

М.П.