Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления медицинской деятельности

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
медицинской деятельности
медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Дата регистрации: _______________________________________________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)/государственный регистрационный номер записи о создании (для юридического лица)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	____________________________________________ Код подразделения: ________________________ Адрес налоговой инспекции: _____________________ ____________________________________________
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _____________________________________                (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________________ Бланк: серия __________________________________ N _________________________________
10.	Контактный телефон, факс лицензиата
11.	Адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии: регистрационный N ________, выданной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

_____ на срок с _________________ по ________________

бессрочно

с __________________.

        (дата)

Руководитель

организации -

лицензиата                 ____________________ _________________________

                                (подпись)                (ФИО)

                                    М.П. "____" __________ 20_________ г.