Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
о лицензии деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности
по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

      Дата регистрации:______________________________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)/государственный регистрационный номер записи о создании (для юридического лица)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика
6.	Контактный телефон, факс лицензиата
7.	Реквизиты документа или иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

________________________________________________________________________,

  (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать  дубликат/копию  лицензии  на  осуществление  деятельности,

выданной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

___ на срок с __________ по __________

бессрочно.

Руководитель

юридического лица/

индивидуальный предприниматель ______________________ ___________________

                                    (подпись)                  (ФИО)

                                      М.П.      "___" ___________ 20__ г.