Приложение N 4. Реестр принятых медицинской организацией заявлений граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, для получения Талонов на проезд к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации и обратно

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения Республики
Коми и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми
от 28 мая 2015 г. N 1152/5/224

     Центр по предоставлению государственных услуг _____________________

                                РЕЕСТР

     принятых медицинской организацией заявлений граждан, находящихся

       под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных

    туберкулезом, для получения Талонов на проезд к месту консультации,

      обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного

     лечения) в противотуберкулезные медицинские организации и обратно

              за _____________________________________ 20__ года

                                (месяц)

Наименование медицинской организации
1	N Заявления	Ф.И.О.	Адрес регистрации/пребывания гражданина	Дата выдачи направления/путевки на консультацию, обследование, лечение (в т.ч. на санаторно-курортное лечение)	Наименование противотуберкулезной медицинской организации, куда направлен гражданин	Причина поездки (консультация, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение)	Маршрут	NN выданных талонов

Директор Центра по предоставлению государственных услуг ________________:

___________________ _________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

     М.П.