Приложение N 6. Решение на возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года N 92-РЗ

Приложение N 6
к Приказу Министерства
здравоохранения Республики
Коми и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми
от 28 мая 2015 г. N 1152/5/224

     Центр по предоставлению государственных услуг _____________________

РЕШЕНИЕ
на возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми от 29 сентября 2008 года N 92-РЗ

N п/п	Ф.И.О. гражданина	Номер и дата направления, какой медицинской организацией и когда выдано	Наименование медицинской противотуберкулезной организации, подведомственной Министерству здравоохранения Республики Коми	Причина поездки (консультация, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение)	Маршрут следования	Вид транспорта	Сумма возмещения: сумма проезда и сумма доставки

Директор Центра по предоставлению государственных услуг ________________:

___________________ _________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

     М.П.