Приложение. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 28 марта 2016 г. N 153 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Правилам обращения за

региональной социальной

доплатой к пенсии, порядку ее

установления, выплаты

и пересмотра ее размера

С изменениями и дополнениями от:

5 апреля 2011 г., 13 августа 2013 г., 22 мая 2014 г., 28 марта 2016 г.

(форма)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  государственную услугу: "Установление и выплата

региональной социальной доплаты к пенсии".

Сообщаю, что я прибыл из ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать адрес прежнего места жительства)

и являлся получателем __________________________________________________.

            (указать виды социальных выплат и меры социальной поддержки)

     Являюсь  получателем  ежемесячных  страховых выплат, предусмотренных

частью  3  статьи  10 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об

обязательном    социальном    страховании    от   несчастных  случаев  на

производстве и профессиональных заболеваний", с ________________________.

                                              (указать число, месяц, год)

     Сообщаю,  что  я  в  настоящее время не осуществляю трудовую и (или)

иную  деятельность,  в  период  которой  граждане  подлежат обязательному

пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 15

декабря  2001 г.  N 167-ФЗ  "Об  обязательном  пенсионном  страховании  в

Российской Федерации", и являюсь получателем пенсии _____________________

в ______________________________________             (указать вид пенсии)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

________________________________________________________________________.

     (местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Я  согласен  на  пересмотр размера региональной социальной доплаты к

пенсии  при  изменении  (индексации)  размеров  получаемых  мною денежных

выплат,    влекущих    увеличение  или  уменьшение  размера  региональной

социальной    доплаты    к    пенсии,   автоматизированным  способом  без

предоставления заявления и документов.

     Я    обязуюсь   безотлагательно  извещать  центр  по  предоставлению

государственных  услуг ________________________________________________ о

поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, о наступлении

других  обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной

доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона

от    27    июля    2010 г.    N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),    что    денежные  средства,  предоставленные

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

региональной  социальной  доплаты  к  пенсии,  на  исчисление ее размера,

взыскиваются в установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления об установлении (об отказе в установлении) региональной социальной доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату социального пособия прошу произвести через	1) организацию почтовой связи
	2) кредитную организацию __________________________________________ отделение __________________ филиал ______________________________ расчетный (лицевой) счет
	3) кассу ГБУ Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" __________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение		Квартира

Контактные данные

_______________________     ____________________

         Дата                    Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

      (подпись)                     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)