Приложение 1. Заявление о возмещении расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с решением Совета МО ГО "Усинск" от 25.03.2010 N 357 "Об утверждении отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования городского округа "Усинск", для предоставления дополнительных мер социальной поддержки"

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан, имеющим право на льготное
зубопротезирование и ремонт
зубных протезов

                                             Администрация муниципального

                                                образования городского

                                                    округа "Усинск"

                                             ____________________________

Заявление
о возмещении расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с решением Совета МО ГО "Усинск" от 25.03.2010 N 357 "Об утверждении отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования городского округа "Усинск", для предоставления дополнительных мер социальной поддержки"

     Фамилия,   имя,   отчество;   полный  адрес  места  жительства/места

пребывания (нужное подчеркнуть); телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

     Представитель  гражданина  (фамилия,  имя,  отчество;  полный  адрес

места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу возместить фактические расходы на изготовление и ремонт зубных

протезов  в  соответствии  с решением Совета МО ГО "Усинск" от 25.03.2010

N 357  "Об  утверждении  отдельных  категорий  граждан,  проживающих   на

территории муниципального образования  городского  округа  "Усинск",  для

предоставления дополнительных мер социальной поддержки".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сумму возмещения расходов прошу перечислить (выплатить):

     а) через отделение федеральной почтовой связи по адресу ____________

________________________________________________________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение N _________________ филиала N _________________________________

на счет N ____________________________________.

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  В  соответствие  с

Федеральным  законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

согласен(а) на обработку персональных данных,  переданных  мною  лично  и

содержащихся  в  базах  учреждений (организаций), обладающих необходимыми

сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

     Я  предупрежден(а)  об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

     "___" ________________ 20__ г.          Подпись ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

     Заявление зарегистрировано "___" ________________ 20__ г. N _______.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Номер телефона ____________________ Режим работы ___________________