Приложение 3. Акт оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения, на соответствие требованиям правил благоустройства

Приложение 3
Порядку проведения органами
местного самоуправления инвентаризации
дворовых территорий, общественных
территорий, уровня благоустройства
индивидуальных жилых домов и
земельных участков, предоставленных
для их размещения

АКТ
оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения, на соответствие требованиям правил благоустройства

                 _______________________________________

                    (наименование населенного пункта)

"____" _____________ 20___ г.                                     N _____

1. Общая информация

Наименование объекта
Адрес места нахождения (адресная привязка)
Кадастровый паспорт	(Реквизиты, необходимая информация, схемы, границы (при наличии))
Информация о собственнике
Площадь земельного участка (кв. м)

2. Ситуационная схема расположения объекта

3. Оценка элементов благоустройства

N п/п	Наименование элемента благоустройства, в отношении которых установлены требования Правил благоустройства	Установленные требования в отношении соответствующего элемента благоустройства	Фактическое состояние элементов благоустройства	Соответствие правилам благоустройства (да/нет)
1	2	3	4	5

4. Фотографии текущего состояния элементов благоустройства

5. Заключение о необходимости приведения элементов благоустройства в соответствие требованиям правил благоустройства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены инвентаризационной Комиссии:

__________________________________  ________________________

       (ФИО, должность)                                        (подпись)

___________________________________  _______________________

       (ФИО, должность)                                        (подпись)

___________________________________  _______________________

      (ФИО, должность)                                         (подпись)

     Собственник  (пользователь) индивидуального жилого дома и земельного

участка, предоставленного для его размещения:

______________________________     __________________

         (ФИО)                         (подпись)